急性胸痛的危险分层和病情评估，看最新共识如何建议？

急性胸痛临床表现不一、病情变化迅速、危险性差异悬殊、预后与疼痛程度不完全相关、救治时间依赖性强。按照急性胸痛救治流程“早期诊断，危险分层，正确分流，科学救治”的指导方针，中华医学会急诊医学分会联合中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会组织相关专家撰写了《急性胸痛急诊诊疗专家共识》。以下主要为该专家共识中关于急性胸痛的危险分层和病情评估内容。

急性胸痛诊疗流程

急性非创伤性胸痛急诊分诊策略

• 胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：

（1）意识改变；

（2）动脉血氧饱和度低（<90％），呼吸衰竭；

（3）血压显著异常；

（4）影响血流动力学的严重心律失常；

（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；

（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；

（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。

• 胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：

（1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；

（2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；

（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；

（4）伴咯血；

（5）近4周内有手术，并有制动史；

（6）合并多种心血管病高危因素；

（7）长期高血压控制不佳。

• 下列胸痛患者可常规就诊：

（1）不伴有上述情况的胸痛；

（2）有胸壁压痛的胸痛；

（3）与呼吸相关的胸痛；

（4）超过一周的轻度胸痛。

致命性胸痛的判断

接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层（AAD）、急性肺栓塞（APE）、张力性气胸等致命性胸痛疾病。

1病史

（1）是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等心血管危险因素；

（2）是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等深静脉血栓形成危险因素；

（3）是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。

2症状

• ACS症状主要包括发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感，甚或濒死感，部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累、情绪激动、气候骤变等均可诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解，持续时间超过20 min未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性；

• AAD及大血管疾病多表现为持续撕裂样胸、背痛，可伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大等；

• APE常伴呼吸困难或咯血，常同时合并氧饱和度下降，甚或晕厥、猝死；张力性气胸患者表现为极度呼吸困难，缺氧严重者出现发绀、甚至窒息。

3查体

要注意血压数值及四肢血压是否对称、有无心脏和外周血管杂音、肺动脉第二心音是否亢进、双肺呼吸音是否对称、下肢周径是否存在不对称、有无静脉炎或水肿等情况。

4辅助检查

• 所有胸痛患者在首次医疗接触后应在10min内完成心电图检查，并动态观察；

• 根据疑似诊断选择肌钙蛋白、D-二聚体、脑钠肽、血气分析、出凝血功能、血生化检验等；

• 超声、X线、CT、CTA等（胸痛三联CTA可同时鉴别ACS、AAD、APE三种高危胸痛）也是辅助胸痛患者明确诊断并评估病情的常用手段。
  

中低危胸痛的诊断与评估

在中低危胸痛鉴别诊断中，应综合考虑各种疾病可能，包括心源性和非心源性疾病。诊断与评估策略如下：

• 对于所有患者，均应立即行心电图检查。

• 对于诊断不明确的患者，应选择合适的即时检验（POCT）或影像学检查，并根据病情复查心电图等。

• 对于症状提示为非心源性胸痛的患者，需要鉴别的疾病至少包括以下病种：

（1）呼吸系统疾病。气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、肺部感染等；

（2）消化系统疾病。胃食管反流病、自发性食管破裂、食管动力疾病、食管裂孔疝、食管癌等；

（3）胸壁疾病。急性肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎疾病、带状疱疹和肿瘤等；

（4）神经精神疾病。颈椎／脑血管疾病、神经官能症等；

（5）纵隔疾病。纵隔气肿、纵隔肿瘤、纵隔炎等；

（6）其他。强直性脊柱炎、急性白血病、多发性骨髓瘤等。

• 对于再次评估为中低危的胸痛患者，应科学救治、及时分流，安排患者住院、离院或专科就诊。

（1）依据诊疗指南制定患者的药物治疗方案，包括早期药物治疗及长期预防方案。

（2）对患者进行详细的出院指导，应告知诊断、预后、随访时间和注意事项等，并向患者说明疾病的表现、发生紧急情况时呼叫救护车或到急诊科就诊的重要性。

• 对于未完成全部评估而提前离院的胸痛患者接诊医师应告知其潜在的风险、症状复发时的紧急处理和预防措施等事项，签署并保存相关医疗文书。

• ACS、AAD、APE等疾病需长期服药、逐步康复和防治复发，建议针对此类疾病可建立院内专病随访中心（有条件的医院鼓励开展门诊面访），统一管理、登记、指导．做到包括预防、救治、康复在内的患者“全程管理”。
  

• 对于从急诊完成评估的中低危胸痛患者医师应根据病情制定后续诊疗和随访计划，有专职医护人员定期开展电话随访工作并有完善的随访记录，开展健康宣教。
  

以上内容摘自：中华医学会急诊医学分会,中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会.中华急诊医学杂志.2019.28(4):413-420.

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